A situação da saúde sexual e saúde reprodutiva das mulheres jovens em Ibero-américa

Analisar a situação da saúde sexual e reprodutiva (SSR) das mulheres jovens em Ibero-américa enfrenta dois desafios chaves: resulta insuficiente reduzi-la a indicadores (que centram em mortalidade) (1), e é difícil estabelecer comparações entre países quando a construção de indicadores e sua forma de coleta são diversas. Assim, os seguintes indicadores são uma mera aproximação.

Saúde materna:

Neste aspecto está demonstrado que as mulheres de 15 a 24 anos não têm maior risco de complicações obstétricas ou morte materna que as mulheres adultas, e menos que as menores de 15 anos e as maiores de 35 anos. A razão de morte materna em América Latina tem descendido de 180 em 1990 a 130 em 2005. Sem dúvida, observam-se importantes variações entre países de Ibero-américa que vão desde as 290 mortes por 100 mil nascidos vivos de Bolívia e Guatemala, até as 16 de Chile e 4 de Espanha. Ainda mais, essas cifras nacionais podem mascarar grandes iniqüidades entre regiões ou mulheres de diferentes nacionalidades (2). 

Planejamento familiar:

A prevalência do uso de anticoncepcionais modernos em mulheres jovens varia muito entre países e em geral é mais baixa que entre mulheres maiores4. De acordo a um informe que compara as últimas pesquisas de demografia e saúde (DHS) de Bolívia, Colômbia, República Dominicana, Honduras, Nicarágua e Peru: quanto menor é a idade, maior a porcentagem que reporta necessidades insatisfeitas de planejamento familiar (3).

A porcentagem de garotas que dão a luz antes dos 19 anos na América do Sul é de 16%, reportando-se aos valores mais elevados na América Central (4). Aqui também existem grandes diferenças: as porcentagens mais altas registram-se nas zonas rurais, populações indígenas, grupos sócio-econômicos mais baixos e garotas com níveis menores de escolaridade (5).

Aborto inseguro:

Em alguns países da América do Sul e América Central o aborto inseguro é uma das principais causas de norte materna (6). Na região a porcentagem mais alta de abortos inseguros está no grupo de mulheres de 20-24 anos, e calcula-se que anualmente mais de um milhão e meio de abortos inseguros em mulheres de 15-24 anos (7).

HIV:

Em 2007 a prevalência do HIV na América Latina em mulheres de 15-24 anos era de 0,2% (8), similar ao da península ibérica. Em nível mundial um terço das pessoas que vivem com HIV tem entre 15 e 24 anos, a metade das pessoas que vivem com HIV infectaram-se durante a juventude (9). Também há noticias positivas: a epidemia tem se estabilizado em Brasil, devido a participação da sociedade em um programa de prevenção, tratamento e defesa dos direitos humanos às pessoas que vivem com o HIV(10).

Violência sexual:

Um estudo da CEPAL comparando Bolívia, Colômbia e República Dominicana indicava cifras de violência sexual por parte do companheiro em garotas de 15-19 anos de 11,1%, 7,5% e 5,3% respectivamente (11). No Equador, 6% das garotas de 15-19 anos e 8,5% entre as de 20-24 anos reportaram ter sofrido sexo forçado alguma vez em sua vida (12). Um estudo em Nicarágua encontrou que 26% das adolescentes haviam experimentado algum tipo de violência física ou sexual (13).

Violência física do conjugue contra a mulher:

Segundo informes da Organização Pan-americana de Saúde, na América Latina uma de cada três mulheres é vítima de violência (10). Um estudo da CEPAL indicou que 43,9% de meninas de 15-19 anos haviam sofrido violência física em Bolívia, 37,6% em Colômbia e 19,1% em República Dominicana (11). No Equador, 15% das meninas de 15-24 anos reportavam violência física do conjugue no último ano (12).

No Peru o estudo multi-país da Organização Mundial de Saúde (OMS) reportou que em Lima e Cuzco as mulheres de 15-21 anos eram as que mais reportavam maior elevada prevalência de violência física do conjugue (29,6% em Lima e 34,8% em Cuzco) (14).
Enfoque de Direitos em saúde sexual e reprodutiva das mulheres jovens (15).

Os princípios de liberdades e garantias

O exercício dos direitos sexuais e reprodutivos (DSR) faz necessários assegurar a liberdade das mulheres jovens para tomar decisões sobre sua sexualidade e reprodução e, a existência de um sistema de proteção social que hes garanta a liberdade para exercer seus direitos. Um aspecto chave para assegurar que as mulheres jovens são livres para exercer seus DSR é a equidade de gênero. Nesse sentido, na região há grandes avances na adoção de mecanismos legais e institucionais para alcançar a equidade (16).

Mas a discriminação às mulheres segue mantendo-se nos âmbitos públicos e privados, alcançando sua máxima expressão na violência baseada em gênero (10,11,17). As construções simbólicas do gênero, fruto do machismo-marianismo, limitam a autonomia das mulheres, e são a sexualidade e a reprodução o aspectos nos quais estas iniqüidades se sentem com maior força (10,11). As relações tradicionais de gênero também favorecem a fuga de responsabilidades dos homens (17,18).

Tampouco há que esquecer a violência que sofrem as mulheres em zonas de conflito armado, a trata e comércio sexual, ou as adolescentes e jovens que vivem em situação de prostituição. No que relaciona às garantias, encontramos que os DSR de adolescentes e jovens estão reconhecidos e protegidos nos tratados internacionais de direitos humanos e na Convenção Ibero-americana dos Direitos dos Jovens, assim como em algumas Leis de Juventude (16,19).

Apesar desses acontecimentos os programas de SSR de adolescentes e jovens estão poucos articulados com as Leis e Políticas de Juventude. Existem experiências interessantes que fazem referência ao desenho e implementação de serviços diferenciados para adolescentes e jovens, e ações dirigidas em direção à metas concretas como a prevenção à gravidez na adolescência ou de HIV. Em dúvida, seguem presentes enfoques de risco e adulto-centradas em muitos deles (16,20,21).

Um aspecto que persiste com muitas poucas alterações (e inclusive retrocessos) é o da legislação ao aborto. Este é legal unicamente em Espanha, Portugal e Cuba (e México DF), e se mantém ilegal baixo qualquer circunstância em Chile, El Salvador, Honduras, República Dominicana e Nicarágua (6).

Serviços disponíveis, acessíveis, aceitáveis e de boa qualidade

Uma ferramenta chave para garantir o exercício dos direitos sexuais e direitos reprodutivos é contar com serviços adequados. Nesse sentido os serviços iriam além dos serviços de saúde, para incluir, por exemplo, serviços de educação que incluem informação sobre SSR, serviços que assegurem a possibilidade de denuncias os casos de violência baseada em gênero e serviços de restituição de vítimas, ou serviços sociais que permitam as mulheres exercer livremente seu direito a serem mães (1).

Na região os serviços de SSR para adolescentes e jovens têm se focalizado em atender problemas de mortalidade reprodutiva e promover uma sexualidade “sem risco”, mais que saudável. Essa liderança do setor saúde, tem feito que aspectos nos quais este setor tem menos experiência (gênero, promoção, sexualidade, violência) sejam menos considerados (18). Apesar da existência de experiências inovadoras, o acesso a estes serviços de SSR segue estando limitado por barreiras geográficas, geracionais, de gênero e culturais.

Vulnerabilidade, discriminação e estigma

As mulheres jovens constituem um grupo que pode ser objeto de discriminação, já que o fato de serem mulheres e jovens se submete seus DSR às decisões de seus conjugues ou pais.
Não podemos esquecer a diversidade das mulheres jovens de nosso continente, e que não todas estão na mesma situação de vulnerabilidade e discriminação.

As mulheres indígenas, as mulheres lésbicas, transexuais e transgêneros, as mulheres em situação de prostituição ou afetadas por conflitos armados, as mulheres portadoras de HIV, as mães solteiras... se soma a sua condição de mulheres jovens outras “características  que as fazem objeto de discriminação e inclusive estigma (1,15,22,23).
O princípio de universalidade no qual se baseia os direitos sexuais e reprodutivos implica que estes se respeitem, protejam e cumpram para todos e todas (15,18).

El principio de universalidad en el que se basan los derechos sexuales y reproductivos implica que éstos se respeten, protejan y cumplan para todos y todas15,18.

Fiscalização e prestação de contas

A existência de políticas não garante per se seu cumprimento. Garantir os direitos que supõe por em marcha os programas e políticas, instrumentos de fiscalização que permitam monitorar os avanços do país no cumprimento dos acordos (15,18). A pesar de que a fiscalização e prestação de conta não estão ainda institucionalizadas na região, existem algumas iniciativas nesse sentido como o “Modelo de vigilância dos direitos das mulheres e adolescentes desde uma perspectiva de gênero” da Procuradoria na Colômbia, ou o Observatório da OIJ para dar seguimento à Convenção Ibero-americana e o Plano de Cooperação.
Participação Juvenil

Existem iniciativas dos governos da região promovendo encontros para que os jovens debatam (17), o que supõe um empurrão em direção à participação juvenil no desenho e implementação de políticas e planos. Sem dúvida, o fato de que os enfoques de risco ainda tenham força no tema de SSR e jovens supõe que a participação juvenil pode estar limitada por estas visões adulto-centradas e tecnocráticas (16,18,20).

Ir incorporando a mais mulheres jovens em postos-espaços com poder de decisão é uma maneira de avançar, mas também é necessário alterar o paradigma de apresentar às jovens como grupo de risco a fazê-lo como cidadãs que contribuem al desenvolvimento, assim como ir criando mais espaços de participação real dos e das jovens no desenho, implementação e avaliação de políticas públicas que lhes afetam.

Alguns pontos a considerar para a construção, reforço e transformação de políticas públicas em SSR e mulheres jovens na região.

Para terminas vamos apontar algumas idéias que poderiam servir para o debate na hora de analisar ou construir políticas públicas encaminhadas a garantir o exercício dos DSR das mulheres jovens de Ibero-américa:

1. Revisar e desafiar os enfoques tradicionais. Um aspecto chave na construção de políticas é considerar com seriedade como está enfocando as mulheres jovens e seus DSR. Pensamos que estas deveriam fortalecer a promoção da SSR, a participação ativa das jovens e sua autonomia.

2. Tomar em conta a necessidade de reconhecer a diversidade juvenil e de estabelecer enfoques diferenciados para alcançar a equidade. Faz-se necessário contar com informação veraz e desagregada, em especial daqueles setores mais suscetíveis à discriminação, e a ter políticas comuns mas programas e planos que permitam adaptar os serviços e ações às diferentes realidades das jovens.

3. Considerar a saúde sexual e saúde reprodutiva dentro das políticas de juventude e não como algo isolado responsabilidade dos programas de saúde.

4. Assegurar não apenas a redação e aprovação de políticas, mas também garantir mecanismos de fiscalização que monitoram seu cumprimento com a “devida diligência”.

5. Fortalecer a participação das jovens na construção de políticas, planos e programas de SSR. Esta participação deve ser democrática e não instrumentalizada.

6. Considerar as políticas de SSR para jovens não apenas o tema dos serviços mas também das determinantes sociais de SSR.

7. Ver a maneira de identificar e transformar políticas e leis que restringem as liberdades e garantias das jovens em matéria de DSR.

8. Tomar em consideração sempre o tema da equidade de gênero. Seria necessário considerar medidas de discriminação positiva em direção as jovens e apontar a diminuir a desigualdade no lar, envolvendo os homens na prevenção e sanção da violência baseada em gênero e atacando as iniqüidades como construções sociais mas também como construções simbólicas.

9. Articular a cooperação e assegurar a institucionalização dos programas e políticas de SSR com adolescentes e jovens para que estas nãos sejam vistas como imposições desde o exterior mas como responsabilidade dos estados para com suas cidadãs.

Referências:

1. FCI, Youth Coalition, 2008. Los Objetivos de desarrollo del milenio y la salud sexual y reproductive: perspectiva desde la gente joven de Latinoamérica y el Caribe. Quito: FCI, Youth Coalition.
2. WHO, UNICEF, UNFPA, WB, 2005. Maternal mortality in 2005. Geneva: WHO, UNICEF, UNFPA, WB.
3. Khan, S., Mishra, V. 2008. Youth reproductive and sexual health. DHS comparative reports 19. Calverton (USA): Macro International INC.
4. Population Reference Bureau. 2006. The world´s youth: 2006 data sheet. Washington: PRB. 
5. Ministerio Salud Pública Ecuador, 2008. Plan Andino de la prevención del embarazo en adolescentes y diagnóstico e información. Quito: MSP.
6. CHOIKE, 2009. Abortion legislation in LAC. In:   http://www.choike.org/nuevo_eng/informes/5010.html Accessed 10 March 2009.
7. Shah, I., Ahman, E.  2004. Age patterns of unsafe abortion. Reproductive Health Matters, 12(24), 9–17
8. UNAIDS, 2008. 2008 Report on the global AIDS epidemic. Geneva: UNAIDS.
9. UNFPA, 2003. Prevención del contagio con el VIH en jóvenes. En: Prevención ahora VIH/SIDA. Panamá: UNFPA. 
10. OIJ, 2007. Jóvenes de Iberoamérica y los objetivos de desarrollo del milenio: desafíos a mitad de camino.  Madrid: OIJ.
11. CEPAL, 2007. ¡Ni una más! El derecho a vivir una vida libre de violencia en América Latina y el Caribe. Santiago de Chile: CEPAL.
12. CEPAR, 2005. ENDEMAIN, 2004: Encuesta Nacional de Demografía y Salud Materno Infantil, 2004. Quito: CEPAR.
13. Kostrzewa, K. 2008. The sexual and reproductive health of young people in Latin America: evidence from WHO case studies. Salud Pública de México, 50(1), 10-16.
14. WHO, 2005. WHO Multi-country study on women’s health and domestic Violence against Women. Geneva: WHO.
15. Hunt, P., Bueno de Mesquita, J. 2006. The Rights to Sexual and Reproductive Health. Essex, UK: University of Essex.
16. UNFPA- Equipo de Apoyo Técnico para América Latina y el Caribe. 2005. Políticas públicas de juventud y derechos reproductivos: limitaciones, oportunidades y desafíos en América Latina y el Caribe. New York: UNFPA.
17. OIJ, 2008. 2008: Nuevos desafíos con los y las jóvenes de Iberoamérica.  Madrid: OIJ.
18. Goicolea, I. 2009. Adolescent pregnancies in the Amazon Basin of Ecuador- a rights and gender approach to girls´ sexual and reproductive health. Epidemiology and Global Health, Department of Public Health and Clinical Medicine & Obstetrics and Gynaecology, Department of Clinical Sciences. Umeå: Umeå University. 
19. OIJ, 2005. Convención Iberoamericana de Derechos de los jóvenes. Badajoz: OIJ
20. Morlachetti, A. Políticas de sexual y reproductiva dirigida a adolescentes y jóvenes: un enfoque fundado en los derechos humanos. Notas de Población 85, CEPAL.
21. Schutt-Aine, J., Maddaleno, M. 2003. Sexual health and development of adolescents and youth in the Americas: program and policy implications. Washington: PAHO.
22. UN Millenium Project. 2005. Population, reproductive health and the millenium development goals. New York: UN.
23. UN Millennium Project. 2006. Public Choices, Private Deci¬sions: Sexual and Reproductive Health and the Millennium Development Goals. New York: UN.

 

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